Deutsches Register Morbus Adamantiades-Behçet e.V.

Gemeinnütziger Verein (Dessau St-Nr.: 114/142/04483)
c/o Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie / Immunologisches Zentrum,
Städtisches Klinikum Dessau, Auenweg 38, 06847 Dessau
Tel.: 0340-5014001 - Fax: 0340-5014025 - E-mail: postmaster@behcet.de - Webseite: http://www.behcet.de
Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank eG - IBAN: DE83 3006 0601 0005 2970 95 - BIC: DAAEDEDD

 

 

 

ANTRAG

Hiermit beantrage ich in Kenntnis der Satzung meine Mitgliedschaft in den gemeinnützigen eingetragenen Verein
Deutsches Register Morbus Adamantiades-Behçet e.V. (Vereinsregister-Nr. 20914 Nz - Amtsgericht Charlottenburg).
Mir ist es bekannt, dass der Jahresbeitrag 25 Euro beträgt.

 

Name: ........................................................... Vorname: ............................................................

Anschrift: .....................................................................................................................................

Telefon/Fax/e-mail: ......................................................................................................................

 

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Ort, Datum, Unterschrift

 

 

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