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Auf einem Wolkenbausch erscheint rechts oben das Gnadenbild von Sammarei in rotem Mantel und blauem Kleid (vgl. die Vergrösserung anschliessend). Links sitzt unter einem zurückgeschlagenen Vorhang mit Quaste auf einem rot bezogenen Stuhl der Votant in weisser Zipfelmütze, buntgestreiftem Nachtmantel, weissen Strümpfen und Pantoffeln. Den rechten Armt stützt er auf einen blau gedeckten Tisch. Er bricht Blut in eine auf dem Boden stehende Schüssel. Unter dem Wolkenbausch steht lapidar: EX VOTO. 1775.
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