In der Mitte erscheint oben auf einer Wolkenbank vor gelber Himmelsöffnung zwischen zurückgebundenen rotweissen Vorhängen das Gnadenbild von Sammarei. Links darunter kniet der Votant in einem angedeuteten Betschemel. Vor ihm schwebt in einer Schale ein Augenpaar zum Zeichen seines Augenleidens. Vom Gnadenbild fallen Strahlen auf diese Augen. Im weissen, über die ganze Tafelbreite reichenden Schriftfeld wird der Votationsanlass näher umschrieben (vgl. den Text in Vergrösserung anschliessend).
Im weissen Schriftfeld wird der Votationsanlass näher umschrieben:
Eine gewiese Bersohn verlobte sich zu der Gnaden muter hieher, wegen großen Augenschmerzen, und durch die vorbit Maria glücklich geheilt worden Gott und Maria seij ewiger dang gesagt. 1869.
