Oben erscheint in der Mitte in einem Wolkenkranz das Gnadenbild von Sammarei. Darunter liegt in einem Bett mit zeltartigem rotem Baldachin die Votantin. Ihre bildlich nicht näher dargestellte Krankheit ist zugleich der Votationsanlass. Links knien als weitere Votanten der Ehemann mit zwei Söhnen und einer Tochter. Im Schriftfeld wird der Votationsanlass naher erläutert.

• A Votationsanlass: eine kranke Person, ein Unfall, eine Frau im Kindbett, eine Viehseuche
• B Der oder die Votanten, meist kniend mit gefalteten Händen. A und B können identisch sein.
• C Die um Vermittlung beim HERRN angerufene überirdische Macht. Bei vielen Votivtafeln aus Sammarei ist das dortige Muttergottes-Gnadenbild sehen: Maria sitzend in Dreiviertelfigur; der Jesusknaben auf ihrem Schoss stehend in einen dünnen Schleier gehüllt, seine Wange an die Mutter schmiegend. Irdische und überirdische Sphäre sind durch Wolkenformationen voneinander getrennt.
• D Eine knappe Beschreibung des Votationsanlasses, oft mit Nennung von Namen und Jahrzahl.