Vor einer weisslichen Himmelsöffnung erscheint oben in einem gewaltigen Wolkenkranz das Gnadenbild von Sammarei mit der Muttergottes in blauem Mantel und roten Kleid. Unten links kniet ein Votant in blauem Langrock, schwarzer Hose, blauen Strümpfen und Schnallenschuhen. In der rechten unteren Bildecke wird der Votationsanlass auf einer weissen Schriftfläche näher erläutert (vgl. anschliessend in Vergrösserung).
Ich marckus blatner Bauern sohn von talham, hab mich alhero verlobt, wegen Leib und Leben gefahr durch fille schleg und hib, bin ich durch schutz maria geheilet worden, gott sey dank und maria. anno 1777.